Совет экспертов посвящен теме «Спрос на качество жизни: роль власти, науки и бизнеса» в формировании долгосрочного тренда на здоровый образ жизни. Прежде всего было отмечено, что сегодня особую роль в системе здравоохранения играет активная роль самого человека в сохранении своего здоровья и самодисциплины. Тема повышения качества жизни и коррекции негативных привычек становится крайне актуальной, особенно в свете того, что наиболее значимыми факторами внешней среды, влияющими на возникновение и течение болезней (более 60%), являются условия и образ жизни, среди которых: еда, режим питания, физическая активность, уровень стресса, вредные привычки и деструктивное поведение.

В рамках экспертного диалога были рассмотрены вопросы эффективности мер, предпринимаемых государством в области социального здравоохранения. Особое внимание было уделено рассмотрению показателей высокого уровня инвалидизации и смертности населения от таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, легочные, онкологические, борьба с которыми непосредственно связана с изменением образа жизни пациентов.

Отдельной сложной темой стало обсуждение мировых подходов, наличия и достаточности научной базы, определяющей тенденции влияния бездымных технологий на качество и продолжительность жизни больных онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, системную коррекцию стиля жизни.

Совету экспертов удалось обсудить эффективность существующих мер, предпринимаемых государством для сохранения здоровья населения и выработать ряд рекомендаций, направленных на поиск решений в области улучшения качества жизни пациентов c позиции трех основных проблемных полей: дисбаланс питания, гиподинамия и образ жизни, включающий его коррекцию.

Мы предлагаем читателям ознакомится с ходом дискуссии, чтобы вместе с нами максимально погрузиться в проблемное поле и видение этой темы с точки зрения экспертизы, рождающейся на стыке междисциплинарности подхода.

— Если бы Совет экспертов проводился офлайн, это была бы уникальная история, поскольку сегодня в дискуссии принимают участие эксперты из 8 регионов. Нас как аналитиков и журналистов интересуют темы, обсуждение которых не лежит на поверхности и требует специальных знаний. Мы видим, что «Спрос на качество жизни. Роль власти, науки и бизнеса» — это мощный тренд, который проявляет себя в очень разных сферах, меняя модели поведения, а, следовательно, и структуру потребления, корректируя ситуацию на рынках.

Проблема необходимости повышения качества жизни выходит на первый план на государственном уровне, и в этом году принята стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля инфекционных заболеваний до 2025 года. В ней очерчены масштабные цели, одна из которых - снижение уровня смертности населения на 25%. Наша миссия как независимых аналитиков и журналистов — создать экспертную площадку, чтобы сверить понимание того, что из происходящего действительно важно, на каких проблемах стоит концентрировать усилия, а также увидеть в этом контексте свои собственные задачи.

— Сегодня совершенно блестящий совет: в дискуссии принимает участие более 50 человек из совершенного разных регионов, и открытый диалог такого уровня — это уже само по себе событие. Что касается формата, то это междисциплинарное обсуждение вопросов, которые ни в коем случае нельзя рассматривать с одной стороны, и где решения обозначаются только на стыке компетенций. Тема качества жизни — это прежде всего тема комплаентности пациента, тема работы с самосознанием людей, которые попадают в сложные жизненные ситуации в связи с угрозой риска здоровью. И это, безусловно, междисциплинарная история, которая и предопределила сегодняшний состав экспертов: присутствует сектор науки, R&D-сектор, опытные клиницисты, управленческий сектор, представители мировых производителей продукции в сфере улучшения качества жизни, эксперты в области здравоохранения, аналитики, которые занимались научными исследованиями и статистикой в области комплаентности пациентов и управления вредными привычками.

Врачу, который постоянно принимает пациентов или оперирует, сложно выделить время, чтобы системно обсуждать междисциплинарные проблемы. И раньше это была не только проблема врача, но и функция государства. На сегодня она разделилась между государством, научной общественностью, опытными клиницистами и производителями, потому что они взяли на себя часть решения этой проблемы: многие исследования инициируются благодаря коммерческому сектору, который работает над повышением качества жизни и развитием рынка. Рассматривая тему общественного здравоохранения, необходимо взглянуть на те проблемы, о которых сегодня не принято говорить, — это проблемы табакокурения у людей, которым по медицинским показателям сложно резко изменить стиль жизни, это питание человека и гиподинамия, это проблемы алкогольной истории в жизни пациентов, — всё то, что составляет качество жизни.

Для меня аббревиатура ЗОЖ лишена некой научной глубины, хорошего клинического опыта, а хочется всё-таки говорить не о ЗОЖе, хочется говорить о целостной нормальной структуре, которая раньше у нас работала в полную силу, а сейчас существует скорее фрагментарно: это грамотная диагностика, своевременная диспансеризация, профилактика и работа с населением по коррекции образа жизни. И сегодня собрался как раз тот Совет экспертов, который способен, на мой взгляд, не просто говорить об этом, но и сделать заключение в виде ряда рекомендаций, что нужно в этой теме делать, чтобы она была поднята и услышана.

— Говоря об общественном здравоохранении, мы понимаем, что это, в общем-то, наука, которая в себя включает и социальные, и политические аспекты, это весь большой комплекс мероприятий, направленный на улучшение здоровья, продление жизни и повышение качества здоровья населения. В группе риска и молодые, и взрослые люди. По прогнозам за период 2018−25 гг. количество пожилых людей, доживших до пенсионного возраста, увеличится в 3 раза. Это означает, что увеличится количество доживших до своих заболеваний: онкологических, сердечно-сосудистых, а это, в свою очередь, говорит о том, что увеличится и количество смертей. В сегодняшнем Совете экспертов рассматривается влияние факторов внешней среды на здоровье населения, и прежде всего речь идет о сердечно-сосудистых, онкологических заболеваниях — это первые две группы заболеваний, которые вносят наибольший вклад в смертность в России, также мы не можем забывать и о легочных болезнях. А значит, перед нами и перед государством стоит огромная задача — определить какие именно меры должны предприниматься, чтобы снизить уровень смертности, ассоциированный с конкретными заболеваниями.

К сожалению, российские показатели в значительной мере отличаются от мировых. По ожидаемой продолжительности жизни мы находимся на 116-м месте, хотя на сегодняшний момент ожидаемая продолжительность жизни составляет 72,9 года, а у мужского населения это 67-68 лет.

Хочу обратить внимание на такой параметр как высокий уровень инвалидизации, который еще не является национальным показателем, но весьма сильно влияет на качество жизни населения. В значительной мере на течение заболеваний влияют факторы внешней среды: это и дисбаланс питания, и гиподинамия, и образ жизни пациента, и хронический стресс. В 2018 году была зафиксирована основная цель нацпроекта «Здравоохранение» — это снижение смертности. Цель отразилась в 8 федеральных проектах, которые включают в себя по отдельности борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями, борьбу с онкологическими заболеваниями.

Конечно же, здравоохранение невозможно без активной роли человека в сохранении своего здоровья, хотя сложилось такое отношение, что за здоровье всегда отвечает кто-то другой: система здравоохранения, врач или чиновник. В парадигме развития современного здравоохранения роль человека выходит на первое место. Недавно я читал интересное исследование, которое подтвердило, что те же студенты начинают курить именно из-за влияния групп, и с этим никто не работает. К сожалению, у нас в большей степени работает запретительная система, которая давно показала себя не совсем эффективной. Поэтому для того, чтобы активная роль человека стала возможной, система здравоохранения должна реализовать такие параметры, как достаточная и эффективная информированность по понятным каналам. Ведь та информация, которая создается экспертами в области медицины и здравоохранения, публикуется там, где ее не читает пациентская аудитория, на которую она и рассчитана. И это очень большая проблема. Возможно, наше с вами мероприятие — это попытка вынести обсуждение в более широкое публичное поле.

Говоря о траектории развития здравоохранения, мы понимаем, что нам нужно уходить от состояния, когда мы боремся с последствиями заболевания, и приходить к состоянию раннего выявления, а в идеале — к постоянному мониторингу здоровья в фоновом режиме, и таким образом, к профилактике. Здоровье человека на 85% зависит от факторов внешнего мира и только на 15% - от генома. А факторы внешней среды зависят на 65% (по разным данным, от 50 до 70%) от условий и образа жизни человека: еды, физической активности, уровня стресса, вредных привычек. Возьмём такие факторы, как еда и режим питания, где нехватка полезных продуктов уносит больше жизней, чем употребление табака. И мы видим дисбаланс. С одной стороны, присутствует избыточное потребление красного мяса, напитков, транс-жиров, соли — а именно транс-жиры ВОЗ ставит на первое место по наносимому вреду: ежедневное употребление всего 4 г транс-жиров увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 25%, а ещё 4 дополнительных грамма — уже на 50%. С другой стороны, у подавляющего большинства людей наблюдается недостаток потребления фруктов, овощей, цельного зерна, молока, орехов. Поэтому вопросы регулирования питания являются очень важными.

ЗОЖ, к сожалению, не воспринимается серьёзно многими россиянами. Как и стресс — еще один фактор внешней среды. В России не ведётся нет точной статистики, но по разным исследованиям, примерно 70% россиян постоянно находятся в состоянии стресса, а треть населения — в состоянии сильного стресса. Хронический стресс приводит к запуску механизмов развития ряда заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний лёгких — бронхиальной астмы, и различных дерматологических проблем — псориазы, экземы; сахарного диабета. Поэтому профилактика стресса — это не пустой звук. И здесь мы сталкиваемся с проблемой недостаточного внимания со стороны системы здравоохранения, недостаточного внимания государства к проблеме профилактики и формирования знания, что консультация того же врача-психолога необходима и абсолютно нормальна для человека, а хронический стресс — это ненормальное состояние, которое приводит к заболеваниям.

И конечно же, мы не можем не сказать о факторе вредных привычек, среди которых на первом месте — табакокурение. Многие пациенты пытаются бросить курить самостоятельно, осознавая, что это наносит вред организму, но сама по себе привычка трудно преодолима: иногда необходимо медицинское или психологическое вмешательство, помощь в переходе на бездымные продукты, так как существует мнение ряда клиницистов, что некоторым группам пациентов не рекомендуется резкое прекращение курения из-за наличия хронических заболеваний. Существующие формы противодействия потреблению табака являются недостаточными. И это тоже является фактически медицинской проблемой: как найти баланс, как лечить человека, понимая, что табакокурение наносит вред, а с другой стороны, как обеспечить эффективный отказ от табакокурения, понимая сложное состояние организма.

Видится важным та информация, которая не так давно была опубликована в США, о том, что управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разрешило компании Philip Morris International (PMI) продажу системы нагревания табака (IQOS) как табачного продукта с пониженным воздействием. Это прямое подтверждение важности инновационных решений.

Одна из важнейших тем для обсуждения на нашем совете экспертов — какие государственные меры необходимы для того, чтобы эффективно бороться с вредными факторами внешней среды, и как подключить к этому процессу научное медицинское сообщество, без взаимодействия с которым решить проблему невозможно.

В заключение хочу сказать о диспансеризации, которая находится как на «территории» государства, так и на «территории» пациента, потому что государство должно обеспечить возможность прохождения диспансеризации, а пациент должен проактивно относиться к ней, он должен хотеть прийти и определить статус своего здоровья — к вопросу о комплаентности, когда пациент должен быть привержен тактике лечения, которую назначает врач. Важно формирование новых национальных проектов или программ с учётом научного клинического опыта и аналитических данных. Нельзя останавливаться на существующих проектах, более того — любой проект конечен, а нам необходимо развивать здравоохранение и общественное здоровье так, чтобы эффект был долгосрочным.

— Согласно зарубежным исследованиям, к сожалению, в России структура смертности практически не изменится к 2030 году, и основными причинами смертности будут травмы или внешние факторы. Сильно вырастут ментальные проблемы, неврологические проблемы, сохранят значительную долю сердечно-сосудистые заболевания. Структура будет отличаться от смертности в других странах просто своей выраженностью и фокусировкой на инфекционные заболевания и на те заболевания, которые связаны с образом жизни.

Вообще надо сказать, что в России последствия такого оппортунистического поведения дают о себе знать. Большая потеря лет жизни в связи с алкогольными проблемами, табакокурением, повышением массы тела, низкой физической активностью по сравнению с миром, который представлен здесь более низкими значениями. В целом, факторы поведения и образа жизни доставляют разный вклад в развитие заболеваний: если, допустим, в циррозе больше 70% — это образ жизни, то в пневмонии основную роль играет окружающая среда или недостатки системы здравоохранения. При этом распространённость этих факторов разная, скажем, курение распространено у 37% населения России, а малое потребление фруктов и овощей — это более общая проблема. Понятно, что все эти состояния и формы поведения нуждаются в коррекции, и было бы неплохо перевернуть пирамидку поведения, в которой всего 40% людей посещают врача с профилактической целью, а в 60% — в связи с заболеваниями. Но как это сделать? Менять поведение людей очень сложно, тем более, что они сильно отличаются по ценностным ориентировкам и моделям предпочитаемого поведения.

В ВШЭ на основании долгосрочного опроса, который проводится в РФ, было проведено исследование и определены 9 факторов, связанных с различными типами поведения, привычек, окружения. И эти факторы позволили выделить 8 типов поведения. Каждое поколение в России отличается своим набором ценностных характеристик, а, следовательно, и поведенческими паттернами, ровно потому, что их развитие, ранние и последующие годы пришлись на самые разные социальные, экономические и политические периоды жизни страны. Различие поколений заметно: мы видим преобладающее поколение бэби-бум и поколение Х, и они, скорее всего, определяют основные тенденции работы с населением органов управления, в том числе и здравоохранения. Если разложить те самые 8 типов поведения на поколение, тоже получается очень пёстрая картина, основной спецификой которой является постепенный, с возрастом, рост так называемых пассивных потребителей, пассивного населения, довольно равнодушно относящегося к заботе о своём здоровье.

В долгосрочных, лонгитюдных опросах репрезентативно представлены только Москва и в целом регионы, поэтому мы позволили себе, не выделяя отдельные региональные зоны, сравнить, как меняется поведение поколенческих представителей в разных типах поселений. Выяснилось, что для Москвы, особенно для превалирующего поколения Х, курение является серьёзной проблемой — куда более серьёзной, чем она выглядит в других регионах. Поколение Y также показывает достаточно высокие показатели по данному фактору. Это серьёзная проблема для формирования правильного здорового поведения, и ей нужно заниматься прицельно.

Распространённость потребления алкоголя, как мы видим, в Москве является еще более серьёзной проблемой, чем это видится на уровне регионов. И это удивительная данность, которую мы получили.

В Москве распространена проблема индекса повышенной массы тела, причём в разной степени, вплоть до ожирения (довольно серьёзная проблема у самых молодых групп населения в регионах). Малая физическая активность для Москвы с её удивительными возможностями заниматься спортом оказалась менее выраженной, хотя в принципе цифры, конечно, достаточно серьезные: больше половины всех поколений демонстрируют незначительную физическую активность, и это серьёзно осложняет оздоровление населения.

Вообще, существуют некие стигмы относительно общего поколенческого отношения к своему здоровью разных представителей поколений. Скажем, молчаливое поколение очень комплаентно, свято верит в докторов, охотно покупает рекламируемые лекарства. Беби-бумеры считают, что посещение врачей — это рутинная необходимость, много занимаются самолечением. Поколение Х — рациональные, при заболеваниях лечат симптомы и предпочитают частную медицину, а Y любят инновации, им важно использовать новые технологии везде, где это касается охраны их здоровья. Понятно, что поколение Z — дети — для них всё, что подаётся в виде информации о здоровье, должно быть в весёлой интересной игровой форме, и они живут в гаджетах. Это общие представления, которые, тем не менее, мало дают информации о более глубоких проблемах, которые отличают эти поколения.

Далее мы обратились к собственно поведению, влияющему на возможные системы здравоохранения. Мы посмотрели частоту обращений в лечебно-профилактические учреждения всех поколенческих групп. Мы видим, что чаще в медицинские учреждения обращаются москвичи, вероятно, здесь просто больше доступность. Но обратите внимание, что поколения относительно молодых всё-таки обращаются в медицинские учреждения реже, чем это необходимо. Это ещё менее характерно для молодых поколений X, Y, живущих в регионах. Это плохо, потому что не даёт возможности расширять профилактические обращения и делать эффективную профилактику. И если в Москве, скажем, молчуны — старшее поколение — как правило, будут обращаться к врачам, то мы видим, что доля тех, кто будет обращаться к врачам в других поколениях, снижается.

Это плохой признак и серьёзная проблема для системы здравоохранения. Нам удалось сделать факторный анализ частоты сочетаний факторов риска. Бэби-бумеры: если хронические заболевания есть — чаще обращаются к врачам, проходят профосмотры, реже курят, реже пьют, но нет физической активности, к сожалению, почти одинаково с теми, кто не обращается к врачам и имеет повышенный индекс массы тела. Видимо, тревожность заставляет ходить к врачам, и самооценка здоровья плохая. У поколения Х уже другая картина: реже обращаются к врачам, курят, употребляют алкоголь выше нормы. И самооценка здоровья никак не влияет на мотивацию обращения к врачам. У поколения Y почти такая же история, но курящие чаще обращаются к врачам, физическая активность не влияет на стремление обращаться к врачам, идут только те, кто чувствует себя плохо, имеет хронические заболевания. Это совершенно разные люди с различной системой мотивации. И в целом у поколений разные источники получения информации. Все эти люди сильно отличаются в своих поколенческих особенностях относительно использования различных гаджетов, телемедицинских или удалённых сервисов.

В целом, 75% потребителей готовы удалённо делиться с врачом персональной информацией, независимо от поколенческой принадлежности, но там есть своя структура. Поколение Z верит, что телекоммуникации заменят контакты с врачом, а миллениалы — поколение Y — имеют носимые гаджеты в 40% случаев и носят их в половине случаев каждый день. Вообще надо сказать, что разница между поколениями и между группами внутри поколений так значительна, что, конечно, формируя стратегию стимулирования ЗОЖ, не учитывать это совершенно неправильно. Не может быть одной стратегии на всё население столь большой, столь сильно отличающейся страны и для людей, столь сильно отличающихся и по своим ценностям, и по своим привычкам, и по своей мотивации.

В мире существует достаточно серьёзное фундаментальное исследование относительно того, как менять типы поведения, где выделено 9 типов функций для изменения поведения. Это хорошая интересная работа. Но ещё более интересная работа у английских учёных, которые разработали классификацию из 93 методик изменения поведения. И, безусловно, формирование эффективной стратегии предполагает абсолютно таргетную стратегию обращения к мотивации и ценностям адресатов, в отношении которых мы хотим добиться более здорового поведения. Без такого детального обращения к особенностям человеческой мотивации и стилей поведения, эффекта достичь будет достаточно сложно.

— Проблема, которую мы обсуждаем, настолько важна, насколько мы понимаем необходимость сохранения нашей государственности. Снижение демографических характеристик на сегодняшний день повсеместно, в частности в ЮФО, демографические показатели идут с отрицательным коэффициентом. Это признак, говорящий о том, что многие вопросы, касающиеся политической и общественной деятельности, промышленного и сельскохозяйственного производства, окружающей среды, профилактики психологических стрессов и психологических нарушений здоровья, являются настолько актуальными, что это проблема № 1.

Такая же, как проблема сохранения культуры, которая в общем-то определяет преемственность поколений и жизнь в нашей необъятной родине и во всех странах мира. Я хотел бы с позиции сердечно-сосудистого хирурга обратить внимание на некоторые достижения сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране, в организации помощи больным, неотложной кардиологической патологии, патологий головного мозга, внутренних органов. На самом деле, в последнее время, благодаря созданию так называемых сосудистых центровⓘ удается изменить ситуацию, в частности в ЮФО их более 40, в Ростовской области — 7. Если у больных развивается острое нарушение ритма сердечной деятельности, коронарного кровообращения, приводящее к острому коронарному синдрому, ишемической болезни сердца или инфаркту, острому инсульту вследствие нарушения мозгового кровообращения, как раз в этих состояниях сосудистые центры оказывают помощь — круглосуточно 7 дней в неделю, 365 дней в году.

В Ростовской области, наиболее близкой мне, центры расположены по периметру региона с населением около 5 млн человек. Это центры в Волгодонске, Ростове-на-Дону (2 центра), Сальске, Азове, Таганроге, Каменск-Шахтинском. Создание этих центров параллельно с развитием организации помощи больным с онкологической патологией, позволило достигнуть очень хороших показателей, которые характеризует средняя продолжительность жизни жителей Ростовской области — 74,3 года.

У больных с нарушениями питания, с нарушениями здорового образа жизни, курением, приёмом алкоголя, превышающим нормальные характеристики, всё это приводит к тому, что развивается нарушение кровоснабжения сердца, артерии плохо снабжают жизненно важные органы, в первую очередь сердце и головной мозг. На самом деле, геном в этой ситуации играет второстепенное значение. И по поводу этих заболеваний у нас в сосудистых центрах выполняется огромное количество операций: в Ростовской областной больнице — 7,5 тысяч операций, в областном Волгодонском центре — 1,5, в Таганроге — около 2 тысяч. Примерно такое же количество мероприятий проводится по поводу онкологических заболеваний. Создаются благоприятные условия для оказания неотложной помощи больным с этой патологией, летальность в сосудистых центрах достаточно низкая — это 1.7%, при условии того, что выполняются десятки и сотни тысяч оперативных вмешательств. И такое же количество выполняется и профилактических, и радикальных в онкологических ЛУ Ростовской области.

Но операции — это терминальная стадия развития заболевания. В конечном итоге, мы сохраняем жизни жителям Ростовской области и после онкологических, и после сосудистых операций. Но эти люди не возвращаются в строй, как правило, они оперируются уже в стадии инвалидизации органа, который находится в состоянии недостаточно активного кровоснабжения, — сердца и головного мозга. Почему это происходит? Это происходит потому, что профилактические осмотры, которые должны проводиться под эгидой финансирования и организации работодателя, практически не проводятся. Я побывал практически во всех регионах ЮФО, наиболее активно посещаю ЛПУ Ростовской области, и могу говорить об этой проблеме совершенно ответственно. Создаётся впечатление, что работодатели не понимают до конца, что работники на промышленных и сельхозпредприятиях в течение периода исполнения своих должностных обязанностей теряют здоровье, и оно не восстанавливается в связи с тем, что своевременно не выявляется начальная стадия заболевания.

Еще один важный момент — и котором уже говорили общественные организации, говорили на заседании правительства, говорил президент — неадекватно проводится у нас диспансерное наблюдение. Что это такое? Один раз в год каждый житель нашей страны должен приходить в лечебное учреждение первичного звена. Но это должны быть не просто беседы врача с пациентом в отношении состояния здоровья, а необходимо всем пришедшим для прохождения первого и последующих этапов диспансерного наблюдения проводить соответствующие исследования. В частности, чтобы можно было говорить, есть ли нарушение функций сердечно-сосудистой системы, нарушение функций головного мозга, которые могут привести к инфаркту миокарда и мозговому инсульту, необходимо пациенту измерить артериальное давление, провести холтеровское кардиографическое мониторирование, провести суточное мониторирование АД, выполнить общий анализ крови, ЭКГ, УЗИ сердца и сосудов, КТ органов грудной клетки. Тогда можно говорить, есть ли у пациента начальная стадия заболевания, или заболевание требует медикаментозного, профилактического и хирургического лечения.

К сожалению, в сельских ЛПУ такого комплексного диспансерного обследования практически не проводится. Иногда пациенты обследуются в негосударственных медучреждениях. Но они, выполняя за счёт средств самих жителей различные исследования, не передают своевременно информацию о состоянии здоровья пациента. И в конечном итоге у больных развивается такая стадия нарушения коронарного обращения и нарушения сердечной деятельности, нарушения функций головного мозга, когда оказание помощи осуществляется уже в стадии инвалидизации. Таким образом, формируется большая группа жителей и в нашей Ростовской области, которая, не получила в своё время необходимой помощи при обследовании, выставлении своевременного диагноза и своевременного профилактического лечения, хотя оно у нас может быть реализовано в полном объеме.

Это приводит к тому, что диспансеризация не проводится. А самое главное, что эта доктрина на ещё не стала необходимой для исполнения во всех лечебных учреждениях. Доктора, которые заканчивают вузы, расположенные в областных и краевых центрах ЮФО, при получении специальности и даже при повышенном образовании в ординатурах, не получают своевременно знаний непосредственно по ведению диспансерных групп и соответствующих процедур. Поэтому важно, начиная с образования и первичного звена, создавать благоприятные условия для проведения диспансерного наблюдения, своевременного проведения мероприятий, направленных на коррекцию функций центральной и сердечно-сосудистой системы, своевременное выполнение оперативных вмешательств, корректирующих коронарное и мозговое кровообращение. И тогда практически не будет наступать ранних случаев развития этих заболеваний, мы сохраним трудовые ресурсы и сохраним тот потенциал, который может способствовать стабилизации демографических показателей и развитию нормальных условий для формирования крепкого здорового общества.

Поэтому хочу повторить, чтобы мы правильно понимали ситуацию: профилактические осмотры, диспансеризация на всех уровнях, своевременное оказание помощи пациентам на ранних стадиях формирования заболевания с последующим проведением реабилитационных мероприятий — все это позволит сохранить жизнь сотен и тысяч людей.

— Мне как онкологу тема влияния внешней среды на здоровье человека и, соответственно, провокация онкологических заболеваний, очень важна, как и та профилактика, на которую всё это направлено. Но существующая тенденция сводится к тому, что весь груз ответственности на профилактику и ЗОЖ сваливается на систему здравоохранения. Я глубоко убеждён, что во главу угла должен ставиться сам пациент, и мы должны все планы и мероприятия нацелить именно на то, чтобы сам пациент этого захотел. Это не просто профилактические беседы и информирование наших пациентов, но и, возможно, даже применение каких-либо экономических инструментов. К примеру, у нас такой инструмент есть в системе ОСАГО, когда, если человек за год не совершает никакого транспортного происшествия, то на следующий год у него страховка несколько дешевле. Я сейчас несколько фантазирую, но почему бы не провести аналогию с темой выполнения рекомендаций врача и страхованием жизни?

С точки зрения практикующего онколога я должен также прокомментировать прозвучавшую сегодня мысль о необходимости перевода пациентов на альтернативные источники поступления никотина — хорошо это или плохо. На самом деле, это очень дискутабельный вопрос. Среди онкологов он часто поднимается, с нами есть кардиологи, кардиохирурги, которые также заинтересованы в проблеме табакокурения. Но я не могу сказать однозначно, что классические сигареты — плохо, а иные источники становятся не такими плохими — единого мнения в мире по этому поводу нет, и «Ланцет» публиковал много различных мнений.

Но всё-таки и кардиологи, и пульмонологи, и онкологи склоняются к тому, что любое потребление никотина, в каком бы формате, в каком бы виде доставки он ни был, это всё равно вредно. Поэтому важно консолидировать наши усилия и корректировать влияние внешней среды на пациентов. Наверное, это основная задача, которая должна в ближайшее время решаться, как минимум до 2024 года — такие рамки нацпроектом поставлены, и ближайшие 4 года мы должны этим заниматься.

— В традиционных индустриальных странах, таких, как Россия и США, есть приоритет сознательного мышления. Если сравнивать этот подход с другими странами Азии или тем же Китаем или, то выясняется, что удельный вес ментальных расстройств в странах с приоритетом сознательного мышления, гораздо выше. Поясню, почему это меня заинтересовало в разрезе нашей дискуссии. Дело в том, что в своей профессиональной деятельности я столкнулся с разработкой нейрогаджетов, которые направлены на создание ресурсного состояния людей, работа которых соприкасается с высокой степенью ответственности, а состояние нуждается во внимательном мониторинге. В рамках проведенных нами научных исследований был создан продукт, который позволяет скорректировать ресурсное состояние, снизив уровень усталости, тревожности. Разработка в этом ключе ведётся очень активно, работают целые исследовательские команды, а проектные результаты проходят апробацию, например, в Министерстве транспорта. По сути такие нейрогаджеты — это наше будущее.

Есть как минимум два поколения Y и Z, которые имеют высокий уровень стресса, большое количество вредных привычек, снижающих качество жизни и слабую компенсацию ресурсного состояния. Для них подобные решения незаменимы, поскольку с помощью таких гаджетов в игровом моменте создается соногенная функция медитативного состояния, которая позволяет получить совершенно новый для этого поколения навык переключения компенсаторного механизма с вредных привычек, на систему здорового восполнения ресурсов. Поскольку хронические стрессы и психосоматика — это важнейшие аспекты, влияющие на состояние здоровье целых наций, над ними нужно работать и за подобными исследованиями будущее.

— Мы говорили о нацпроектах по сохранению здоровья. Но все забывают, что нацпроекты были сформулированы, исходя из стратегии научно-технологического развития РФ до 2035 года. И сегодня это вообще не звучало, а в стратегии написано о переходе к персонализированной медицине. Мы сегодня говорим о проблемах, рассматривая всю популяцию жителей России, а это 140 млн. Знаете, как 140 млн жигулей, выпущенных с конвейера, и все одинаковые: у всех одинаковый двигатель, все они должны одинаково работать. Поэтому, честно говоря, меня немного смутили проценты, которые были в докладах, когда процент этого влияет так-то на здоровье. Я знаю только один научный метод, когда можно это проверить, — близнецовый метод. И я так понимаю, что эти проценты были взяты откуда-то и кочуют из одной публикации в другую. То есть то, о чём мы говорим, — мы говорим об окружении, когда мы говорим об омиксах: геноме, протеоме, транкрептоме, экспосоме — там и микробы, и питание, и внешняя среда.

Простой пример ковида показал, что всё должно идти с позиции персонализированной медицины. Посмотрите, есть несколько загадочек: в России больше заболевших со второй группой крови. Почему? А всё просто: дело в том, что у групп крови, которые не нулевые, т. е. не 1, когда есть или А, или В, то в этой ситуации на 30% повышен уровень в крови фактора Виллебранда. А раз фактор Виллебранда, то он приклеивает заплатки там, где отвалился эндотелий сосудов. А раз наклеили заплатку, уже может образоваться тромб в дальнейшем.

Вторая загадка: почему ковид встречается у мужчин чаще, чем у женщин. По одной простой причине: экспрессия фактора Виллебранда, ген этого фактора, зашит на Х-хромосоме. У женщин две Х-хромосомы, и в одной нормально, в другой — ненормально. Ещё одна загадка ковида, связанная с тем, о чём сегодня говорили, — с курением. В Ухане было замечено, что курильщиков с тяжелым течением заболевания в процентном отношении намного меньше, нежели некурящих. Вообще парадоксальная ситуация, потому что ВОЗ говорил, что, поскольку лёгкие поражаются, то вроде бы как у курильщиков заболевание должно протекать тяжелее. Ищем ответ на этот вопрос, и получается тоже всё достаточно просто. Тяжесть заболевания зависит от цитокинового шторма, когда «обалдевшие» дендритные клетки и макрофаги начинают выбрасывать в огромном количестве провоспалительный цитокин. А эти же макрофаги, оказывается, находятся под воздействием, т. е. на них есть никотиночувствительный холинорецептор. И, соответственно, вот этот никотин макрофагам говорит: «Слушайте, успокойтесь, не надо выбрасывать огромное количество цитокинов», поэтому тяжесть заболевания уходит.

И теперь по поводу того, что прозвучало у Руслана и у Ларисы Дмитриевны: то, FDA выдал разрешение на продажу бездымного продукта, системы нагревания табака, как продукта со пониженным воздействием. Здесь я полностью соглашусь. Дело в том, что ещё 2 или 3 года назад по поручению правительства РФ Казанский федеральный университет и Институт табака и махорки в Краснодаре проводили исследование бездымных технологий, оно проводилось по всем международным стандартам: была и доклиника, и клинические испытания. В доклинике мы проверяли цитотоксичности, мутагенность, генотоксчичность, плюс вводили свои нестандартные дополнительные тесты. В клинической практике мы тоже смотрели, что происходит. Мы пришли к выводу, что это на самом деле уменьшение вреда.

Почему человек курит? Курит для получения никотина, а умирает от дыма и смол. Дело в том, что в сигаретном дыме есть три основных компонента. Первый компонент — это никотин, из-за которого курят. Второй компонент — это смолы, потому что это продукты горения. И третий компонент, на который вообще никто не обращал внимания, — это угарный газ. По смолам всё понятно: их компоненты вызывают возможные изменения и онкологические заболевания. А вот по угарному газу другая ситуация. Он, так же как нитритоксайт или оксид азота, является газовым медиатором, т. е. он работает на уровне кровеносных сосудов, регулирует работу гладкомышечных клеток. Отсюда идут спазмы. И первый удар, от которого получает удовольствие курильщик от утренней сигареты, достигается очень быстро, и не из-за никотина, а из-за угарного газа. И, соответственно, убрав 2 компонента которые были, — угарный газ и смолы, остаётся никотин. В этой ситуации получается, что это действительно продукт доставки никотина с меньшим вредом здоровью, нежели то, чем является стандартная сигарета.

— С некоторыми вредными привычками надо бороться. Про курение сегодня уже многое говорили. Как бороться — вопрос обсуждаемый. Постараюсь ответить как практик-клиницист. Я занимаюсь областью профилактической медицины и качества жизни больше 16 лет, для некоторых сфер это не срок, но для этой — большая история, поскольку область интересная и только зарождается. В свете этого хотелось бы показать небольшие проблемы, связанные с темой нашей конференции — с качеством жизни.

У нас есть 2 проблемы в плане сохранения качества жизни. Первая, назовём её социальная, в которой участвуют и государство, и врачи. И здесь, мне кажется, что у нас не хватает информированности упомянутого многими поколения Y и Z, молодого поколения. Они получают информацию из интернет-источников, социальных сетей, и так как эту нишу не заняла государственная медицина, её заняли биохакеры, специалисты по ЗОЖ. Это не плохо и не хорошо, сейчас мы это не обсуждаем, но во всяком случае позиционируют профилактику и качество жизни именно эти специалисты — часто не связанные с медициной и дающие рекомендации всем подряд в духе: «Мой опыт показывает, что дорогу на красный свет можно переходить, поэтому я всем могу советовать её на красный свет переходить, меня же машина не сбивает». Поэтому государство сейчас проигрывает такого рода «зожникам». Молодёжь, которая должна получать профилактику в раннем возрасте, чтобы в последующем не заболеть и в том числе сэкономить государству деньги на их собственное лечение, слушает негосударственные медицинские источники. Эта тема обязательно должна стать модной, доступной и понятной для потребителя, особенно для молодых людей.

Вторая часть, о которой хотелось бы сказать, связана с генетикой. Андрей Павлович правильно указал на цифры влияния на качество и продолжительность жизни: генетика – 10%, уровень здравоохранения – 10%. Знаете, в 90 лет влияние генетики на продолжительность жизни человека, наверное, меньше 1%, а вот в 15 лет, я бы сказал, что уровень здравоохранения, в частности профилактика, осмотры и диспансеризация, и генетика будут достигать 70%. И сейчас у нас в стране получается, что для людей медицина качества жизни и профилактическая медицина недоступна. Много ли из присутствующих здесь специалистов, занимающихся данным вопросом, сделали себе генетическое тестирование? Даже по вопросам, которые уже доказаны, например, сердечно-сосудистые патологии, обмен фолиевой кислоты, обмен холестерина и прочее? Надеюсь, что почти все. Но практика показывает, что это менее 1%. А сейчас это исследование в плане профилактической медицины является обязательным во всех странах западного мира.

С другой стороны, может быть, я ошибаюсь, пусть меня коллеги поправят, наши врачи привыкли работать с больными людьми. Поэтому ходить к нашим специалистам, когда ты здоров в 18 лет, ни один из пациентов необходимости не видит. Потому что услышать фразу: «У вас всё хорошо» и «Идите домой, ждите, пока болезнь разовьётся», наверное, никому не хочется. А учитывая то, что сегодня опять же упоминали про факторы внешней среды, питание, недостаток микроэлементов, витаминов… По данным классификаций даже в социально развитых странах пациенты, не принимающие БАД и нутриенты с питанием, не могут получить всё необходимое для простого поддержания уровня жизни, не говоря уже о хорошем качестве.

Тема качества жизни интересная и новая, нам нужны как специалисты в этой области, так и государственная программа, чтобы не заниматься только больными людьми, а заниматься людьми, которые здоровы, и добиваться того, чтобы они не заболели.

— К сожалению, так же, как и употреблять алкоголь, человечество не скоро прекратит употреблять табак. Наш институт занимается исследованием различных видов табачных изделий и, в том числе, инновационными видами изделий, которые появляются в последнее время, — это бездымные табачные изделия, системы нагревания табака, электронные системы доставки никотина.

Мы, конечно же, видим совершенно другой подход в данных видах изделий по сравнению с традиционными сигаретами. Отсутствие горения или тления подразумевает снижение образования тех вредных веществ, которые содержатся в табачном дыме. И эти изделия, скажу однозначно, могут стать альтернативой потреблению табака и традиционных табачных изделий с точки зрения никотинозаместительной терапии. Потому что содержание никотина, как правило, сравнимо с содержанием никотина в сигаретах. А содержание веществ, которые связаны с процессами горения, значительно снижено. Ведь курение – это фактор, определяющий не только потребность в никотине, но это ещё и психологический фактор. Поэтому даже для людей, страдающих никотиновой зависимостью, потребление данных изделий — систем нагревания табака или электронных систем доставки никотина — может стать вполне реальной альтернативой. Разумеется, с онкологами я согласна: привычка это не полезная, но снижение вреда вполне имеет место быть.

Мы, конечно же, видим совершенно другой подход в данных видах изделий по сравнению с традиционными сигаретами. Отсутствие горения или тления подразумевает снижение образования тех вредных веществ, которые содержатся в табачном дыме. И эти изделия, скажу однозначно, могут стать альтернативой потреблению табака и традиционных табачных изделий с точки зрения никотинозаместительной терапии. Потому что содержание никотина, как правило, сравнимо с содержанием никотина в сигаретах. А содержание веществ, которые связаны с процессами горения, значительно снижено. Ведь курение – это фактор, определяющий не только потребность в никотине, но это ещё и психологический фактор. Поэтому даже для людей, страдающих никотиновой зависимостью, потребление данных изделий — систем нагревания табака или электронных систем доставки никотина — может стать вполне реальной альтернативой. Разумеется, с онкологами я согласна: привычка это не полезная, но снижение вреда вполне имеет место быть.

— Хочу поделиться позицией пациента, поскольку мы много работаем с пациентскими группами, снимаем портрет пациента при работе с медицинскими учреждениями. И сегодня уже прозвучала фраза о том, что надо ориентироваться на пациента. И если мы посмотрим с его позиции и оценим реализацию тех нацпроектов, которые были запущены и активно реализуются через более мелкие мероприятия, то пациенты несколько иначе на всё смотрят. Пациент не считает себя пациентом, это раз. Он в целом не совсем понимает, что такое ЗОЖ. И проводимые нами опросы подтверждают то, что у пациента существует некая подмена понятий, что такое ЗОЖ. И мы часто наблюдаем картину, когда он считает, что ведёт здоровый образ жизни, например, покупает некие продукты, которые являются более здоровыми по каким-то критериям, например, с префиксом эко-. Я думаю, что вы прекрасно можете оценить продуктовую линейку любого магазина: везде, где присутствует такой префикс, это априори говорит о том, что перед нами — некий здоровый продукт, который можно употреблять, соответственно, вести более здоровый образ жизни.

И тогда мы пришли к таким выводам, что, скорее всего, пациенты и вообще граждане не совсем понимают, что такое культура заботы о своём здоровье. И здесь, конечно, играют роль мероприятия, которые были введены государством, в частности диспансеризация, про которую сегодня очень много говорили. На самом деле, в пациентской среде диспансеризация вызывает негативные эмоции и считается не очень обязательной. Пациент предполагает, что ему проводят не вполне качественную диагностику, и поэтому предпочитает не ходить на данное мероприятие. В связи с этим хочу поделиться инструментом, который мы — маркетологи — запустили на территории Новосибирской области. Это мероприятие, похожее на диспансеризацию, занимающееся пропагандой ЗОЖ и заботы о своём здоровье. Называется оно «Здоровый субботник» и представлено как городской праздник, на котором все жители Новосибирска могут получить информацию из первых рук от врачей. Также мы несколько изменили формат, и оно проводится не на территории медучреждения. Здесь я хотела бы сказать вот о чем: пациент, приходя к врачу, часто говорит определенные вещи, не всегда соотносимые с его реальным образом жизни. Когда мы провели первое наше мероприятие в 2018 году, мы эту гипотезу подтвердили: пациенту требуется другой формат взаимодействия. Это как раз относится к вопросу о реализации нацпроектов и о том, как выстраивать диалог с пациентом.

Коллеги, я бы хотела обратить внимание на то, что тема нашей дискуссии — это спрос на качество жизни. Но мы мало обсуждаем ту инфраструктуру, которая существует в обществе, готовую удовлетворить этот спрос. И, безусловно, мы видим, что все производители питания, систем доставки никотина реагируют на эту потребность. А что касается государственной системы здравоохранения, то она не готова взять на себя вопросы удовлетворения этого спроса. При этом частная система здравоохранения при всех попытках прорваться к возможности удовлетворять его, государством туда не допускается. И вот на протяжении практически 20 лет, пока я работаю руководителем в частной системе, это достаточно серьёзная борьба за проникновение на рынок ОМС. И не каждый частник пойдёт в эту борьбу.

Текущая ситуация в здравоохранении, обусловленная ковидной ситуацией, показала то, что государственная система не готова говорить о качестве жизни, удовлетворять на него спрос, а фактически она блокирована на сегодня даже для нуждающихся и для остро нуждающихся в медпомощи. При этом частная система осталась чуть ли не единственным местом, где пациенты могли получать эту помощь. Интеграции, даже в этой тяжёлой ситуации, так и не произошло. Т. е. передачи пациентов в тех ситуациях, когда они нуждались в медпомощи, так и не получилось. Сейчас ситуация восстанавливается, пациенты начинают получать что-то от государственной системы здравоохранения. Но по-прежнему диспансеризация так и остаётся недоступной на протяжении уже четвёртого месяца. Т. е. если мы говорим о том, как нас видит мир в разрезе причин смертности, да, мы близки к дикому обществу: инфекции и травмы. И я не уверена, что эта ситуация будет меняться в таком раскладе.

— От лица кафедры ЗОЖ и диетологии хочу поблагодарить за фантастические доклады — настолько полезная научная информация. На многих конференциях ЗОЖ такого уровня бывает достаточно мало. Опять же, от лица кафедры скажу, что термин ЗОЖ нам приходится даже на занятиях бесконечно трактовать с различных позиций. Хотя он существует даже в понятиях ВОЗ. На сегодня огромный опыт кафедры позволил нам создать несколько проектов, начиная с детсадов, школ; мы участвовали в совместной реализации проектов с ОНФ, с ЕР, из чего выросли даже два федеральных проекта, хотя о кафедре там, естественно, не упомянуто ни слова. Можно с уверенностью сказать, что молодое поколение — это тот ориентир, на который направлена все наши ресурсы. Однако на сегодняшний день даже кружок кафедры ЗОЖ, инстаграм, несколько программ, которые мы создали, посещаются пятью, максимум, десятью участниками. Это не вызывает интереса. Мы только танцы с бубнами не сплясали.

Единственное, чего нам удалось достичь на достаточно высоком уровне, научном и практическом, — это создание ассоциации диетологов Дона, куда мы подключили даже уральских диетологов. Но выходя к обычному населению, мы отметили, что представление и о питании, и о ЗОЖ даже у высококвалифицированных кадров остаются на столь низком уровне, что нам приходится бесконечно повторять одни и те же термины. Хочется сказать огромное спасибо Андрею Павловичу Киясову, потому что персонифицированный подход должен касаться не только медицинских наук, но и ЗОЖ в частности. Потому что, работая и по ЗОЖ, и по диетологии с различными аудиториями, мы обнаружили, что изо всей аудитории, как и положено, лишь 25% нас услышали, и только 10% пошли выполнять какие-то советы. Они становятся нашими друзьями, приверженцами, порой из этого вырастают даже федеральные проекты, но это столь незначительное число людей, которое попросту не может реализовать все принципы ЗОЖ и диетотерапии на сегодняшний день.

— Предлагаю включить в резолюцию тезис о том, что новые формы и методы доставки никотина важны для улучшения качества жизни пациентов и снижения вреда здоровью исключительно совершеннолетних курильщиков. Но это никак не привлекательные гаджеты, они не должны применяться для вовлечения в процесс новых курильщиков из числа подростков до 18 лет. Это тоже важно понимать, когда мы говорим о теме качества жизни наших сограждан.

— Необходимо, чтобы наше государство наладило контроль качества. Где звенья между государством, которые мы могли бы проследить? Почему качество здоровья людей снижено? Потому что нет того контроля, нет того молока, которое было 20−30 лет назад, нет того масла. А есть трансжиры, которые вызывают сердечно-сосудистые заболевания. От правильного питания зависит многое, в том числе иммунная система. Кишечник — это второй головной мозг, они даже связаны одной нервной трубкой. Если идёт интоксикация в кишечнике, связанная с неправильными продуктами или пищевой непереносимостью, это влияет и на нервную систему. Наши люди не приучены пить воду, а у нас желчь на 80% состоит из воды, лимфа — на 80−90%. Густая желчь плохо активирует ферменты поджелудочной железы, значит, пища хуже переваривается. Плохо сбрасывается желчь — не усваиваются жирорастворимые витамины. В итоге человек находится в дефиците.

Поэтому важно, чтобы государство следило за качеством продуктов. Важна и просветительская работа: как выбирать диету при определенном заболевании, какие допустимы физнагрузки — интегративный подход к организму. У врачей очень мало времени на приёме, буквально 12 минут, невозможно расспросить и обучить пациента, поэтому нужно открывать больше просветительских кабинетов и центров. Что касается диспансеризации: когда я работала в государственной поликлинике как завотделением профилактики, я проводила аналогичные субботы. Не так много приходило людей, но приходили. Хочется развить пример с машинами: чтобы получить страховку на машину, вы должны пройти ТО. Также и человеку, может быть, чтобы получить годовую страховку, необходимо пройти диспансеризацию. Потому что пока у человека нет стимула себя проверить, вроде бы ничего не беспокоит.

— Сегодня прозвучали основные моменты, о которых была возможность подумать заранее, и которые совпали с моим видением. Первое — это пространство для партнёрства; второе — где взять ресурс, который необходим для решения таких важных проблем; третье — это кадры, которые актуальны для всех, не только для здравоохранения, а вообще в принципе для нашей страны.

В связи с этим всем, что я хотела бы сказать, что как раз фармкомпании знают, как быть партнёром, исходя из некоторых вещей. Во-первых, потому что мы уделяем повышенное внимание этике в рамках жесткого государственного регулирования и социальной направленности нашей деятельности. Во-вторых, для нас важна просветительская деятельность, которая может быть полезна как пациентам, так и врачам. Мы это делаем путём актуализации проблемы, заболевания, образа жизни, повышением уровня осведомлённости пациентов и врачей о методах лечения, профилактики. Также мы способны организовать механизмы диагностики. Это, наверное, то, что касается пространства для партнёрства и задачи, которые мы сегодня обсуждаем. Главная задача фармкомпании — это улучшение физического, психического состояния пациентов, что приведёт в результате к здоровью нашей нации, о чём мы сегодня, собственно, тоже говорим. Ну и фокус на образование: если отрасль находится в дефиците кадров — абсолютно правильная идея работы на уровне вузов.

Что ещё важно: фармкомпании производят собственными ресурсами селекцию научной информации, аргументов, исследований, специализированной литературы с учётом той аудитории, с которой они работают. Делают это, опять же, исходя из того, чтобы формировать сознание врача, ответственность пациента, отношение к своему здоровью. И мы точно способны удовлетворить потребности врача в саморазвитии, потому что еще до того, как происходят изменения в высшем образовании, не только медицинском, а в целом в стране, мы понимаем, что есть пробелы, которые мы способны устранить с помощью дискуссионных площадок, вебинаров, электронных библиотек.

И ещё один момент, который касается пациентов и того поколения, которое мы обсуждаем — наши дети, которым до 22 лет. Могу сказать точно: это привычка. Мои дети так относятся к диспансеризации: они об этом помнят, знают, что это их собственная ответственность по отношению к их будущим детям и их будущему успеху. Наши дети совершенно спокойно будут к этому относиться, не так, как мы с вами, которые не ходят к врачам и не пользуются даже услугами ДМС и частной медициной, потому что лень и прочие привычки.

— Хочу сказать, что при всей значимости выступающих и той информации, которую мы сегодня услышали, никто практически не сказал про то, что человек — это содержимое головного мозга. Мы все — это наше содержимое. И каким бы ни было государство — это тоже люди, медицинские работники — это тоже люди, представители фармкомпаний, диетологи, зожники, если можно так назвать, — это тоже люди. Поэтому главным в формировании мотивации на поддержание, сохранение и восстановление собственного здоровья — это необходимость в формировании определённых ментальных программ. Мы в университете занимаемся разработкой программы или концепции лингвистических оздоровительных технологий, когда с помощью специальных лингвистических простых программ, понятных, коротких, в мозгу формируются мотивационные блоки, которые направлены, опять-таки, на деятельность, полезную для собственного здоровья. Это вплетается в общие ценности жизни человека с некой перспективой — как выгодно будет использовать новое состояние своего организма в жизни: это касается межличностных отношений, личных отношений и своего внешнего вида, карьеры, финансового состояния и другого благосостояния.

Всё это необходимо делать, потому что всё, как и селёдка, тухнет с головы, так и здоровье тоже начинается с головы, при всей важности и кишечного тракта, и другого, о чём говорили коллеги. Поэтому нам необходимо сначала самим себе проводить лингвистический или вообще аудит собственного головного мозга, какими понятиями мы оперируем, какими словами пользуемся, какие цели себе ставим и какие перспективы видим. Ну и транслировать всё это после обсуждения в уважаемом сообществе с формированием неких всеми признанных, удобных и проверенных блоков на молодёжь, пожилое поколение, которому тоже нужно доносить. Эта проблематика особенно в структуре covid и постcovidной эпохи исключительно важна.

— Я врач-кардиолог, и последние 3 года активно занимаюсь психологией — на общественных началах, это не входит в мои полномочия. Вхожу в межведомственную рабочую группу по улучшению экологии в городе. Буквально в двух словах, как это вообще возникло. Идея — понятно: заболеваемость сердечно-сосудистыми, факторы риска — во всё это стала вникать. Ясно, что не только курение, образ жизни, но, естественно, и предприятия, которыми мы окружены. Хотя говорится, что это немодифицированные факторы риска, но если задуматься, можно и на это повлиять. И мы стали мониторить заборы воздуха, которые были из Роспотребнадзора, Министерства природных ресурсов. Оказалось, что в принципе всё неплохо, всё в пределах ПДК, но если же брать и разбираться в обращениях граждан, которые жалуются на удушающие запахи, на головокружение, тошноту, боли, кашель, астму, обострение ряда заболеваний, и выезжать туда, и делать заборы воздуха с Роспотребнадзором, чем, собственно, и занимаемся, то получается, что содержание вредных и токсических веществ повышено, причём в разы. Это и трихлорметан, и диоксид серы, диоксид азота, аммиак, сероводород и т. д. Эти вещества, естественно, оказывают влияние на здоровье.

Соответственно, вышла с инициативой на заместителя губернатора, была создана межведомственная рабочая группа, куда вошли Министерство ЖКХ, Министерство природных ресурсов, ряд департаментов и ведомств. И вот на протяжении года мы работаем в этом направлении, выявлен ряд предприятий, прокуратурой составлены предписания на ограничение их работы. Имея такой опыт, хочу предложить следующее: создать региональную рабочую группу по увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни, куда войдёт не только Министерство здравоохранения, а также войдёт Минтруда, бизнес, журналисты, общественники, которые связаны с волонтёрскими организациями, Минспорта. Мы сможем чего-то достичь, если будем едины, и если будет межведомственное взаимодействие.

— Как мне кажется, много уже озвучили, я постараюсь подытожить. Есть топ проблем. Первая — это контроль качества продуктов, безусловно, это функция государства. Второе — нехватка кадров, ресурсов, профилактических обследований. Мне кажется, это неочевидная вещь, поскольку с чего мы решили, что это должно делать только государство? Наверное, здесь ресурс частной медицины можно использовать. При этом мы должны чётко определить критерии, которые мы должны отслеживать у пациентов, и план отслеживания этих критериев. А дальше создать условия, чтобы пройти такое обследование населению было выгоднее, чем не пройти. Возможно, это какие-то экономические ограничительные мероприятия.

Если вспомнить, например, аналогию с ОСАГО: пока его не было, у нас были разборки на дорогах, пробки, подставы и т. д., как только ввели — проблема практически решилась. Возможно, таким образом надо поступить и здесь. Т. е. какое-то обязательное обследование, которое сейчас называется диспансеризация. А если эту систему запустить в частное русло, то появится и следующий аспект — сервис, что позволит проходить все обследования удобно, быстро, и в их проведении будет заинтересовано не только государство, но и частные медицинские организации.

— Главный вывод, который у меня возник, — это то, что мы нередко говорим на разных языках. Лариса Дмитриевна в самом начале затронула градацию больных и вообще людей по возрасту, по интересам и т. д. Такой градации в книжках для онкологов нет. Есть грубое деление на возраст 18 и 18+, есть определённые короткие рекомендации: учесть возраст в рамках соматического состояния пациентов и т. д., но вот такого жёсткого регламентирования по каждому пациенту нет. Мы говорим о персонификации, но для онкологов это больше касается опухолевого процесса: что за опухоль, какие мутации, какой размер, где расположена. Когда мы обращаемся к самому человеку, это совсем другая история.

Второй момент: проблема заключается в том, что вообще у здравоохранения в целом и у Минздрава в плане онкологии в частности есть понимание показателей по выживаемости, но как живёт человек, мы всё-таки не знаем. Дело в том, что если человек поэтапно лечится, который был, например, с большим стажем курения, у него была большая опухоль, у него были большие операции, лучевая терапия, химиотерапия, он живёт потом не очень хорошо. И вот есть такая взаимосвязь с тем, с чем он пришёл исходно, насколько он готов к лечению, насколько он комплаентен — это прямая связь с результатами лечения. Пока нет такой единой связи, цепочки, мы говорить будем о разных вещах.

Третье: всё-таки нужна единая рабочая группа, потому что можно много говорить о частностях, о деталях, но мы об этом не можем говорить в течение, скажем, двух часов — нам об этом нужно говорить месяцами, может быть, даже годами. Работать вместе с психологами, социологами, онкологами и т. д. Без этого у нас не получится никакого результата.

И я хотел обратить внимание на экономическую составляющую. Ведь профилактика — это что-то отдалённое, что-то в будущем, через 10, 15, 20, 30 лет, а вот в онкологии, например, есть прямая связь между тем, как человек себя ведёт, с непосредственным результатом. Например, есть готовые решения по лечебному питанию, есть готовые решения для здоровых людей — какие-то наборы, которые по интернету можно заказать. Но готовых решений для человека, которому запрещают курить, нет. Они только появляются, и нет опыта. То же самое касается остальных запретов, когда мы просто человеку что-то в шоковом состоянии запрещаем, не работая с ним психологически, не предлагая ему альтернативу, то, конечно, мы получим определённую формализацию. Запреты — это не решение, как уже Руслан Орестович говорил, это путь в никуда. Мы потеряем связь с человеком, а если он не будет комплаентен к лечению, мы не получим результат.

— Буду краток, озвучу три тезиса. Первое — налицо несовпадение интересов участников процесса: у государства одни задачи, у системы здравоохранения — другие, у пациента — третьи. Это противоречие необходимо решать. Второе, касательно методик снижения риска, — мой личный опыт показывает, что при попытке назначения (читай: запрета всего) здорового образа жизни пациент меняет не образ жизни, а врача. Следовательно, нужны более тонкие, компромиссные технологии воздействия. Третье — скрытые резервы. Могу быть неточным в цифрах, но у пожилых пациентов в РФ до 237 тыс. переломов проксимального отдела бедра при смертности 109 тыс. При этом частота хирургической коррекции проблемы — около 25% случаев. В рекомендациях — хирургическая коррекция в 100% случаев со снижением смертности в разы. Что возвращает нас к противоречию из первого пункта.

— Сегодняшний Совет экспертов получился междисциплинарным, поэтому резолюция будет таковой. Безусловно, нужно создать рабочую группу для дальнейшего освещения темы. Я надеюсь, что у нас будет продолжение, и это не последний наш стратегический совет по этой проблеме. Чтобы пациент всё-таки проявлял комплаентность, нужна какая-то методическая и информационная помощь. И то, о чём мы сегодня говорили, нужно собрать в некую последовательность шаблонных действий, чтобы обычному врачу тоже была помощь, чтобы каждый врач либо знал, куда обратиться, если у его пациента есть такая проблема, либо отправить его самостоятельно, с помощью гаджетов и специальных программ, работать над своим питанием и вредными привычками, чтобы не отвлекаться от повседневной работы.

И, конечно, вместо запретов должны быть какие-то предложения. В данном случае — предложения по качественному питанию пациентов, которые находятся в сложной ситуации, которые уже болеют; предложения по гиподинамии, и тому, что связано с физическими упражнениями, причём щадящими, потому что не всегда спрашивают пациентов о состоянии здоровья и нагружают так, как нельзя нагружать.

Важно работать и с темой перехода на инновационные бездымные технологии, которые будут альтернативой. И важно, чтобы подсказывали самому пациенту, что не обязательно резко менять свой стиль жизни — есть достаточно много методик, которые позволяют это сделать постепенно, а не отказаться разом от всего.

Я благодарю всех за то, что вы отвлеклись от ежедневного приёма и работы. Спасибо всем, кто присоединился к дискуссии. Исходя из сегодняшнего обсуждения в рамках Совета экспертов становиться понятно, что необходимо комплексное междисциплинарное исследование, направленное на выработку рекомендации по коррекции всей системы работы с населением и повышением общего уровня качества жизни.

— Мы начинали Совет с того, что обществу нужен диалог, так как пространство для партнерства есть. На мой взгляд, сегодня эта гипотеза более, чем подтверждена — подтверждена её острота, острота дефицита совместных системных действий. Потому что они позволяют создавать некую единую среду, использовать всю имеющуюся инфраструктуру, а, следовательно, добиваться совершенно других результатов, которые очень нам желанны. Очень хочется жить на 25% дольше. Спасибо всем большое за работу. По результатам Совета экспертов будет сформирована резолюция, которая станет основой для дальнейшей работы экспертной группы.